Viagra® (Sildenafil Citrato)

Il sildenafil (Viagra) , principio attivo contenuto nel Viagra, è un inibitore selettivo della fosfodiesterasi tipo 5 (PDE-V, specifica per il GMP ciclico), molto più efficace (7, nel promuovere la vasodilatazione in ambito penieno di altri inibitori selettivi quali il zaprinast (il dipiridamolo, ugualmente selettivo per la PDE-V, non è stato testato). L’effetto del sildenafil (Viagra) è del tutto assente in un pene denervato ed è antagonizzato da sostanze che inibiscono la NO sintetasi. 

Questo dimostra che il Viagra è in grado di potenziare una funzione che deve essere parzialmente presente. Non può sostituirsi ad uno stimolo erogeno, nè trasformare in erogeno uno stimolo che non lo è. Non sostituisce l’innervazione pudenda, ma ne potenzia la funzione se carente. Non agisce se non in presenza di un sistema vascolare sensibile ad NO. Non ha senso prescriverlo in presenza di una funzionalità d’organo normale. Non è elettivo nell’impotenza da ipogonadismo.

E’ inutile nei soggetti che presentano riduzione o mancanza di libido, ma non turbe dell’erezione (soggetti, cioè, che hanno normali e complete erezioni durante le fasi di sonno REM, ma che non provano desiderio sessuale: o per patologie psichiatriche – tipicamente la depressione maggiore -, o per farmaci – tipicamente certi antidepressivi, certi diuretici, ecc.-, o, semplicemente perchè non provano più alcuna attrazione per il partner abituale).

Va valutata con attenzione e cautela la possibilità di somministrarlo se si sospetta un’impotenza da farmaci. In questa circostanza, la prescrizione di Viagra deve considerare: la diagnosi alla base della terapia in atto, il meccanismo di azione del farmaco, le potenziali interazioni col sildenafil (Viagra). Tutti aspetti di difficile valutazione poichè attualmente non esiste una letteratura di riferimento. E’ interessante sottolineare che il tessuto cavernoso non contiene soltanto la PDE-V, ma anche la PDE-III, inibita dal GMP ciclico, e la PDE-IV specifica per il ciclico AMP (9). La PDE-III è inibita selettivamente da amrinone e milrinone e svolge un ruolo importante nella vasodilatazione che produce erezione (10). Potrebbe essere il mediatore dell’erezione da stimolazione simpatica: in questo caso il meccanismo implicato sarebbe sicuramente beta-adrenergico. Il milrinone è efficace in vitro e in vivo nel vasodilatare il tessuto cavernoso umano e nel produrre erezione nell’uomo (10).

Il sildenafil (Viagra) è completamente assorbito per os, ma ha una biodisponibilità di circa il 40% perchè viene degradato al primo passaggio attraverso intestino-fegato. Si lega a proteine plasmatiche per il 96%, ha un picco massimo in media a un’ora se viene assunto a digiuno e un’emivita plasmatica di circa 3 ore e mezza. Un pasto ricco di grassi ritarda di circa un’ ora il raggiungimento del picco e riduce il picco di concentrazione senza che sia modificato l’ assorbimento totale. Il sildenafil (Viagra) è metabolizzato nel fegato ad un metabolita attivo da diversi isoenzimi del sistema citocromo P450. Sia il prodotto originale che il metabolita attivo hanno pari emivita.

Farmaci inibitori dell’ enzima P450 ne possono ridurre la clearance: il ketoconazolo ne inibisce il catabolismo per circa il 75%. Anche altri farmaci che inibiscono il citocromo P450 -cimetidina, eritromicina, itraconazolo, ecc. – rallentano il metabolismo del sildenafil (Viagra) aumentandone le concentrazioni plasmatiche. La rifampicina, potenziando l’ attività del P450, potrebbe ridurre l’ effetto del farmaco..Il metabolismo del sildenafil (Viagra) rallenta nell’ anziano ed è ridotto nell’insufficienza epatica e nella insufficienza renale grave (Ccr < 30 ml/min). Il farmaco viene escreto per l’80% con le feci e il 13% lo si ritrova nelle urine.

Il sildenafil (Viagra) è stato originariamente sviluppato per il trattamento dell’ angina, dimostrando negli studi preliminari un’ efficacia piuttosto modesta. I pazienti sottoposti a trattamento segnalarono tuttavia un effetto collaterale inatteso, l’ erezione del pene, e ciò ha portato ad approfondire un possibile impiego del farmaco nel trattamento dell’ impotenza. Gli studi clinici pubblicati attestano l’efficacia del sildenafil (Viagra) in diverse forme di ridotta erezione (11, 12). Sono in generale studi comparativi verso placebo su gruppi paralleli, realizzati in doppio cieco per più settimane, in condizioni di vita quotidiana.

A dosi comprese tra 25 e 100 mg il sildenafil (Viagra) è risultato statisticamente più efficace del placebo nel favorire la penetrazione e a mantenere l’ erezione dopo penetrazione. Dosi superiori ai 100 mg non hanno dimostrato di apportare benefici supplementari, mentre la tossicità del farmaco appare dose-dipendente. Lo studio maggiormente citato, uno studio controllato, in doppio cieco contro placebo, è apparso apparso su The New England Journal of Medicine (13), nel maggio di quest’ anno. E’ stato attuato su 861 soggetti di età superiore ai 18 anni sono stati suddivisi clinicamente come portatori di disturbi dell’erezione di natura psicogena (11%), organica (70%) o mista (18%). Tutti avevano una partner fissa.

Durante le prime settimane di trattamento veniva modificato il dosaggio sul singolo soggetto in base alla risposta. Il miglioramento della funzione erettile nella fase di ottimizzazione del dosaggio fu altamente significativo. Il miglioramento nei soggetti con 100 mg in termini di comparsa di erezione raggiunse il 100%. Il 69% dei tentativi di accoppiamento ebbero successo, contro il 22% dei soggetti con placebo. La media di successi mensili fu di 5,9 con sildenafil (Viagra) e di 1,5 con placebo. Il 92% dei soggetti completarono la sperimentazione di 32 settimane. I disturbi più spesso lamentati furono: cefalea, vampate e dispepsia. La conclusione: il sildenafil (Viagra) orale è un trattamento efficace e ben tollerato negli uomini con disturbi dell’erezione.

Gli effetti indesiderati più frequentemente segnalati sono cefalea (in analogia con quella da nitroderivati organici, potrebbe colpire preferenzialmente i cefalalgici), vampate di calore al volto e dispepsia. Con meno frequenza sono comparsi: priapismo, congestione nasale, diarrea, capogiri, artralgie e rash cutanei. Le reazioni avverse rappresentate da cefalea, vampate di calore e congestione nasale indicano che la vasodilatazione indotta dal sildenafil (Viagra) non è confinata solo ai corpi cavernosi. Si sono inoltre manifestati, specie alle dosi più elevate, transitori disturbi della vista, generalmente una maggiore intensità dei colori o un’ aumentata brillantezza della luce o una visione offuscata e azzurrognola. L’ incidenza e l’ intensità delle reazioni avverse tende ad aumentare con l’ aumentare delle dosi.

L’ effetto indesiderato più temibile durante l’ utilizzo di sildenafil (Viagra) è il rischio di ipotensione. Il sildenafil (Viagra) non inibisce selettivamente la PDE-V dei vasi pudendi, ma anche quella di altri distretti vascolari e non. La PDE-V è anche presente nei vasi polmonari e in altri distretti corporei, per cui l’assunzione di viagra può dar luogo a lieve diminuzione della pressione sistemica. I nitrati vasodilatano producendo NO e il loro effetto è potenziato per definizione dal sildenafil (Viagra), con conseguenze a volte imprevedibili, talora letali. L’uso del sildenafil (Viagra) è pertanto assolutamente controindicato in associazione con nitrati, a breve o a lunga durata d’ azione, sotto qualsiasi forma siano somministrati (transdermica, sublinguale, inalazione, iniettabile).

Diversi casi di morte a seguito di assunzione di Viagra si sono avuti in pazienti che utilizzavano nitrati organici o ai quali è stata somministrata trinitrina perchè durante il coito avevano accusato dolori precordiali da insufficienza coronarica. Per questo motivo, la prescrizione del viagra a pazienti cardiopatici o con altri fattori di rischio, per i quali l’ attività sessuale sia sconsigliata, è da vietare. I

l sildenafil (Viagra) ha affinità per la PDE retinica, che viene attivata dai fotoni (cioè da stimoli luminosi), e catabolizza il GMP ciclico che stabilizza i neuroni retinici, controllando così la loro soglia di stimolabilità. Questa PDE, inizialmente classificata come PDE-V – ma più recentemente distinta come PDE-VI in quanto retinica – è ridotta in certe forme di degenerazione retinica, come la retinite pigmentosa.

Per questo motivo il viagra è controindicato in queste forme cliniche. L’ impiego del sildenafil (Viagra) è infine controindicato nei seguenti gruppi di pazienti portatori di particolari patologie, in quanto in tali condizioni la sua sicurezza non è stata finora indagata: insufficienza epatica grave, soggetti con pressione arteriosa inferiore a 90/50 mmHg, storia recente di ictus o di infarto del miocardio. Il sildenafil (Viagra) è infine controindicato in caso di ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti presenti nella compressa (cellulosa, calcio idrogeno fosfato, sodio croscaramelloso, magnesio stearato, ipromellosa, titanio biossido o E171, lattosio, triacetina, lacca di alluminio contenente indaco carminio o E132).

Diagnosi della disfunzione erettile E’ opportuno effettuare un’ attenta anamnesi ed un esame obiettivo al fine di diagnosticare la disfunzione erettile, determinare le cause alla base della patologia e decidere il trattamento più appropriato.

Condizioni cardiovascolari Poiché esiste un certo grado di rischio associato all’ attività sessuale, dovranno essere valutate le condizioni cardiovascolari del paziente prima di iniziare il trattamento della disfunzione erettile.

Il sildenafil (Viagra) va utilizzato con molta cautela in pazienti con deformazione anatomica del pene (per es., angolazione, fibrosi cavernosa, malattia di Peyronie) e in pazienti con patologie predisponenti al priapismo (anemia falciforme, mieloma multiplo, leucemia).

Coloro che assumono Sildenafil (Viagra) devono essere informati che tra gli effetti indesiderati sono segnalati anche episodi di capogiro e disturbi della vista, condizioni che possono influire negativamente sulle capacità di guida o di svolgimento di attività che richiedono particolare attenzione.

Riproduzione parziale di un documento del Ministero della Sanità (1998)